一、參保范圍

具有興化市戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有興化市居住證的非本市戶籍人員（包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生及未成年人）應(yīng)參加興化市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、參保方式

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，集中繳費(fèi)期是2019年10月1日至12月31日。
1、到戶籍所在地、居住地的村部或城市社區(qū)的醫(yī)保自助一體機(jī)（小黃機(jī)）辦理參保繳費(fèi)。
2、通過“江蘇稅務(wù)社保繳納”微信小程序繳費(fèi)。

3、本市各農(nóng)村商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)窗口辦理參保繳費(fèi)。注意：繳費(fèi)時要說明是繳納2020年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。參保繳費(fèi)時需攜帶本人身份證或社?？ā?

補(bǔ)充：城鄉(xiāng)居民未在集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的，將從繳費(fèi)到賬3個月后享受醫(yī)保待遇。當(dāng)年度“大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入、退役人員、刑滿釋放人員”首次參保，自參保繳費(fèi)到賬次月起享受待遇。當(dāng)年出生的嬰兒在出生后三個月內(nèi)參保繳費(fèi)，自其出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷。
首次參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，需憑身份證（戶口簿）到戶籍所在地、居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞服所辦理參保信息登記，然后到戶籍所在地、居住地的村部或城市社區(qū)的醫(yī)保自助一體機(jī)（小黃機(jī)）辦理參保繳費(fèi)。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2020年度城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)300元/人；在本市就讀的在校學(xué)生及未成年人〔2001年10月1日以后（含10月1日）出生的少兒〕個人繳納200元。

四、轉(zhuǎn)保接續(xù)

已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，就業(yè)后由單位繳納職工醫(yī)保的，在繳費(fèi)到賬次日起享受職工醫(yī)保待遇；以靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，僅可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期變更，繳費(fèi)到賬后按規(guī)定從下一自然年度享受職工醫(yī)保待遇。已參加職工醫(yī)保的人員，因生活困難等原因轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在其停繳職工醫(yī)保后三個月內(nèi)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用的，自繳費(fèi)到賬次月起開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過三個月的，自繳費(fèi)到賬三個月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。在泰州市范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，僅可在集中繳費(fèi)期內(nèi)變更下年度參保關(guān)系。

五、就醫(yī)程序

1、基層首診參保居民應(yīng)到所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，就醫(yī)時應(yīng)攜帶社會保障卡，在院端實(shí)時結(jié)算。2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如確因病情需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，需經(jīng)市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)出后，到醫(yī)保中心窗口辦理備案，備案后可實(shí)行普通住院聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算。因病情危急未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外出就診的，應(yīng)及時補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)。異地就醫(yī)：異地長期居住人員（6個月以上），可以辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時結(jié)算。攜帶異地居住地的居住證或者社區(qū)證明，可以到興化市醫(yī)保中心窗口辦理；或在手機(jī)下載“泰州人社”APP、泰州人社網(wǎng)站上進(jìn)行備案手續(xù)，選擇異地備案地即可。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的備案人員，在異地就醫(yī)時先行墊資，回興化所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

六、享受待遇

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2020結(jié)算年度為2020年1月1日至12月31日。

1、門診統(tǒng)籌待遇參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可享受門診統(tǒng)籌待遇。一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷50%，日封頂50元，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷300元（其中對實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站限額150元）。

2、門診慢性病、特殊病報(bào)銷參保人員經(jīng)審核確認(rèn)患糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級）及以上、心臟瓣膜置換術(shù)后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結(jié)核、帕金森氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、視網(wǎng)膜黃斑變性、慢性病毒性肝炎、擴(kuò)張性心肌病、慢性萎縮性胃炎、癲癇、銀屑病、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運(yùn)動神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、免疫性肝炎、克羅恩病、阿爾茨海默癥等慢性病種，一個年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一次起付線,起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例：興化市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%、轉(zhuǎn)興化市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為45%，每人每年總費(fèi)用最高限報(bào)2300元。參保人員經(jīng)審核確認(rèn)患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病種，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為68%。參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，報(bào)銷比例為80%，按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷封頂。

3、住院待遇參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人自付、起付標(biāo)準(zhǔn)以上按比例報(bào)銷的辦法。（1）、起付標(biāo)準(zhǔn)興化市內(nèi)一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，轉(zhuǎn)興化市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。年度內(nèi)二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于400元；15日內(nèi)因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則收取；普通病種同一年度內(nèi)連續(xù)住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標(biāo)準(zhǔn)；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費(fèi)用，同一結(jié)算年度內(nèi)只收取一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用；跨年度連續(xù)住院的，本次住院出院時新的結(jié)算年度內(nèi)費(fèi)用不收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，新的結(jié)算年度再次入院的按年度第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)收取。

（2）、分段報(bào)銷比例參保人員一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生政策范圍內(nèi)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上6萬元以下的住院費(fèi)用：興化市內(nèi)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分為市內(nèi)一級報(bào)銷88%，市內(nèi)二級報(bào)銷78%，轉(zhuǎn)興化市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷68%。發(fā)生政策范圍內(nèi)6萬元以上、20萬元以下的住院費(fèi)用報(bào)銷68%。

（3）、其他參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，在?？漆t(yī)院住院治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費(fèi)用），報(bào)銷比例為80%，每月5700元封頂支付。參保人員在興化市內(nèi)?？漆t(yī)院就醫(yī)超出封頂線的政策范圍內(nèi)費(fèi)用由?？漆t(yī)院承擔(dān)，轉(zhuǎn)興化市外?？漆t(yī)院就醫(yī)超出封頂線的政策范圍內(nèi)費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。住院治療精神疾病期間由于其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按普通疾病辦法報(bào)銷，不再另收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

4、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病種的費(fèi)用，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用、范圍內(nèi)體內(nèi)醫(yī)用植入材料超過結(jié)算封頂以上部分的費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.5萬元。個人自付的合規(guī)費(fèi)用超過1.5萬元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：1.5萬元至10萬元的部分，按60%的比例報(bào)銷；10萬元以上部分的費(fèi)用，按70%的比例報(bào)銷。困難群體大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)定為0.5萬元。個人自付的合規(guī)費(fèi)用超過0.5萬元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：0.5萬元至10萬元的部分，按70%的比例報(bào)銷；10萬元以上部分的費(fèi)用，按80%的比例報(bào)銷。結(jié)算年度按本辦法規(guī)定年度執(zhí)行。

5、生育待遇符合國家計(jì)劃生育政策的參保人員，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍，實(shí)行限額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)限額1200元。政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)補(bǔ)助；高于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

七、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法

參保人員在已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)優(yōu)先使用本人社會保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算；在未實(shí)現(xiàn)實(shí)時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，后憑住院發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)（或出院記錄）、社會保障卡和轉(zhuǎn)診（或異地就醫(yī)）備案表等材料到參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

八、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更

城鄉(xiāng)居民參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為參保人員門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員如因遷居或其他特殊原因，需變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，須憑居住證、村（社區(qū)）證明等手續(xù)向參保地勞動服務(wù)所申請，經(jīng)同意后可選擇變更后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），原則上一個年度內(nèi)不可變更。

九、社會保障卡管理

1、申領(lǐng)社會保障卡。未辦理江蘇省社會保障卡的參保人員，可攜帶本人有效身份證件原件就近到市各社會保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)（各鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞服所、人社局卡中心）申請辦理，其中不滿16周歲的參保人員須由法定監(jiān)護(hù)人攜帶雙方有效身份證件原件代為辦理。一般申領(lǐng)人申辦社?？ǎ谕瓿缮贽k手續(xù)后10個工作日內(nèi)可到其辦理網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)卡，領(lǐng)卡時要認(rèn)真核對卡面?zhèn)€人信息，如有誤要拒絕簽收，由發(fā)卡工作人員交回興化市社會保障卡管理服務(wù)中心，并等候下一步領(lǐng)卡通知。2、社會保障卡掛失、補(bǔ)卡。若社?？▉G失，持卡人須本人攜帶有效身份證件原件到卡面標(biāo)示銀行任意一家營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)柜面進(jìn)行正式掛失后，再攜帶有效身份證件原件（代理人須攜帶雙方有效身份證件原件）到人社局卡中心或指定的銀行興化支行辦理補(bǔ)卡。激活金融功能須持卡人本人辦理。不滿16周歲的參保人員須由法定監(jiān)護(hù)人攜帶雙方有效身份證件原件辦理。

十、其他

本宣傳單有效期為2020年1月1日至2020年12月31日，如有政策調(diào)整按新政策執(zhí)行，如有印刷錯誤，一切以文件為準(zhǔn)。

興化市醫(yī)療保障局

2019.9